Arzt immer dabei Antrag

Leistungsempfänger (Wohnhaft in Deutschland)

Person 1

Vorname

Nachname

Geschlecht

Geburtsdatum

Tarif

Bitte zunächst das Geburtsdatum des/der Leistungsempfängers eingeben.

Versicherungsnehmer (Wohnhaft in Deutschland)

Person 1 ist Versicherungsnehmer

Anrede

Titel

Namenszusatz

Vorname

Nachname

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Hausnr

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Telefon

Geburtsdatum

Bankverbindung

Ich habe meine IBAN nicht zur Hand aber meine BLZ und Kontonummer.

IBAN

Allgemeine Bedingungen (bitte unbedingt ankreuzen, da sonst kein Vertrag möglich)

Ich verzichte auf eine Beratung. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass sich der Verzicht nachteilig auf die Möglichkeit auswirken kann, Schadensersatzansprüche wegen Verletzung der Beratungs- und Dokumentationspflicht geltend zu machen.

Ich habe die "Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung" gelesen und erteile die darin enthaltenen Einwilligungen.

Mir werden alle Vertragsunterlagen, Tarifbestimmungen, Informationsblätter, Erklärungen zum Datenschutz, die Schweigepflichtentbindungserklärung, sowie die Widerrufsbelehrung hier Verfügung gestellt. Daneben erhalte ich diese mit Klick auf den „Absendebutton“ automatisch per E-Mail. Ich verzichte auf den Erhalt der Unterlagen in Papierform.

Die Datenschutzerklärung von Arzt immer dabei habe ich gelesen, verstanden und akzeptiert.

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